Myambutol (Ethambutol)

Ethambutolhydrochlorid ist ein antimykobakterieller Wirkstoff, der als Teil einer Kombinationsbehandlung eingesetzt wird. Bei aktiver Tuberkulose sollte er nicht allein angewendet werden, da sich rasch Resistenzen entwickeln können. In Deutschland wird er typischerweise als Bestandteil einer Kombinationstherapie bei aktiver Tuberkulose verschrieben.

Anwendungsgebiete

Tuberkulose

Aktive Tuberkulose

Ethambutol wird zusammen mit anderen Tuberkulosemedikamenten zur Behandlung einer klinisch aktiven Tuberkulose eingesetzt.

Infektionen mit dem Mycobacterium-avium-Komplex (MAC)

Off-Label-Hinweis (Deutschland): Ethambutol ist in Deutschland für pulmonale Tuberkulose zugelassen. Die Anwendung bei MAC-Infektionen (einschließlich sekundärer Prophylaxe) gilt als Off-Label und sollte von erfahrenen Klinikern begleitet werden.

Behandlung von MAC-Infektionen

Ethambutol wird in Kombination mit anderen antimykobakteriellen Wirkstoffen zur Behandlung von MAC-Infektionen eingesetzt. Bei disseminierter MAC-Erkrankung bei HIV-Patienten empfehlen Leitlinien üblicherweise ein Makrolid plus Ethambutol (15 mg/kg oral einmal täglich), mit oder ohne Rifabutin, abhängig von der klinischen Situation und möglichen Arzneimittelwechselwirkungen.

Verhinderung eines Rückfalls

Zur Verhinderung eines Rückfalls einer disseminierten MAC-Infektion (sekundäre Prophylaxe) empfehlen einige Leitlinien nach Abschluss der Erstbehandlung eine Erhaltungstherapie. Ein Absetzen kommt bei ausgewählten Patienten infrage, die eine anhaltende Immunerholung erreicht haben (z. B. CD4+-T-Zellen >100 Zellen/mm^3 über mindestens 6 Monate unter wirksamer antiretroviraler Therapie) und asymptomatisch bleiben, entsprechend der fachärztlichen Empfehlung.

Anwendung

Ethambutolhydrochlorid wird oral eingenommen.

Dosierung

Aktive Tuberkulose

Bei der Behandlung einer klinisch aktiven Tuberkulose sollte Ethambutol nicht allein gegeben werden. Der Hersteller gibt an, dass die übliche Erwachsenendosis bei zuvor unbehandelten Patienten in Kombination mit anderen Tuberkulosemedikamenten 15 mg/kg einmal täglich beträgt. Bei Erwachsenen mit vorausgegangener antituberkulöser Behandlung empfiehlt der Hersteller 25 mg/kg täglich über 60 Tage, anschließend 15 mg/kg täglich.

Einige Zusammenfassungen zitieren gewichtsbasierte Dosierungstabellen aus Tuberkuloseleitlinien. Für die tägliche Therapie bei Erwachsenen und Kindern ab 15 Jahren liegen die empfohlenen Dosen bei 800 mg (40-55 kg), 1,2 g (56-75 kg) und 1,6 g (76-90 kg). Bei einem 3-mal wöchentlichen Regime betragen die angegebenen Dosen 1,2 g (40-55 kg), 2 g (56-75 kg) und 2,4 g (76-90 kg) (maximal 2,4 g). Bei zweimal wöchentlicher Einnahme sind die Dosen 2 g (40-55 kg), 2,8 g (56-75 kg) und 4 g (76-90 kg) (maximal 4 g). In Deutschland sollten intermittierende Therapieformen nur unter fachärztlicher Aufsicht angewendet werden.

Dosierung bei Kindern

Der Hersteller gibt an, dass Ethambutolhydrochlorid für Kinder unter 13 Jahren nicht empfohlen wird. Einige Tuberkuloseleitlinien setzen Ethambutol bei Kindern bei Bedarf ein; typische dort angegebene Dosierungen sind 15-20 mg/kg täglich (maximal 2,5 g) oder 50 mg/kg zweimal wöchentlich (maximal 2,5 g). Dabei ist Vorsicht geboten, wenn sich die Sehschärfe nur schwer überwachen lässt.

Dosierung bei Niereninsuffizienz

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten Dosierung und/oder Anwendungshäufigkeit von Ethambutolhydrochlorid dem Ausmaß der Niereninsuffizienz angepasst werden. Ethambutol kann sich bei Niereninsuffizienz im Körper anreichern; daher wird eine reduzierte Dosierung empfohlen, und die Überwachung auf okuläre Toxizität ist besonders wichtig.

Vorsichtsmaßnahmen und Gegenanzeigen

Ethambutol ist bei Patienten mit Optikusneuritis grundsätzlich kontraindiziert, es sei denn, nach klinischer Einschätzung ist eine Anwendung vertretbar. Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Sehstörungen, bei älteren Menschen und bei Personen, bei denen Veränderungen der Sehschärfe nur schwer beurteilt werden können.

Patienten sollten darauf hingewiesen werden, Sehstörungen sofort zu melden und Ethambutol bis zur augenärztlichen Untersuchung nicht weiter einzunehmen. Bei Niereninsuffizienz sollte Ethambutol in reduzierter Dosierung gegeben werden. Ethambutol kann Gichtanfälle auslösen.

Okuläre Überwachung

Die Sehschärfe sollte vor Beginn der Behandlung mit Ethambutol und danach in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden sowie monatlich, wenn eine Dosierung von mehr als 15 mg/kg/Tag angewendet wird.

Schwangerschaft

Ethambutol hat bei Tieren in hohen Dosen teratogene Effekte verursacht. Die deutschen Fachinformationen raten zur Anwendung während der Schwangerschaft nur dann, wenn der mögliche Nutzen das potenzielle Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Stillzeit

Ethambutol geht in die Muttermilch über. Die deutschen Fachinformationen weisen darauf hin, dass eine Anwendung nur erwogen werden sollte, wenn der erwartete Nutzen für die Mutter das mögliche Risiko für das Kind überwiegt.

Kinder

Deutsche Fachinformationen: Ethambutol wird bei Kindern unter 13 Jahren nicht empfohlen, da sichere Anwendungsbedingungen nicht etabliert sind. Außerdem ist es bei Patienten kontraindiziert, die visuelle Nebenwirkungen oder Veränderungen des Sehvermögens nicht wahrnehmen und mitteilen können. Einige Tuberkuloseleitlinien setzen Ethambutol bei jüngeren Kindern bei Bedarf ein, doch ist die Überwachung auf visuelle Toxizität schwierig; Dosierung und Verlaufskontrolle sollten von erfahrenen Klinikern gesteuert werden.

Mögliche Nebenwirkungen

Okuläre Effekte

Die wichtigste Nebenwirkung von Ethambutol ist die retrobulbäre Neuritis (Optikusneuropathie) mit verminderter Sehschärfe, Gesichtsfeldeinschränkungen, zentralem oder peripherem Skotom und Verlust der Rot-Grün-Unterscheidung. Ein oder beide Augen können betroffen sein. Das Ausmaß der Sehbeeinträchtigung scheint von Dosis und Behandlungsdauer abzuhängen; Toxizität wird am häufigsten bei täglichen Dosen von 25 mg/kg oder mehr und nach mindestens 2 Monaten Behandlung beobachtet.

Das Risiko einer Ethambutol-assoziierten Optikusneuropathie steigt mit höheren Dosen und längerer Behandlungsdauer und kann in seltenen Fällen auch schon nach wenigen Dosen auftreten (mögliche idiosynkratische Reaktion). Wird die okuläre Toxizität früh erkannt und Ethambutol rasch abgesetzt, bilden sich die Sehstörungen in der Regel innerhalb von Wochen bis Monaten zurück. Selten kann sich die Erholung bis zu einem Jahr oder länger verzögern, oder die Beeinträchtigung bleibt dauerhaft bestehen.

Andere Nebenwirkungen

Weitere gemeldete Nebenwirkungen sind Verwirrtheit, Desorientierung, Halluzinationen, Kopfschmerzen, Schwindel, Unwohlsein, Gelbsucht oder vorübergehende Leberfunktionsstörungen, periphere Neuropathie, Thrombozytopenie, pulmonale Infiltrate, Eosinophilie und Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Bauchschmerzen. Auch Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautausschläge, Pruritus, Leukopenie, Fieber und Gelenkschmerzen wurden berichtet, scheinen unter Ethambutol jedoch selten zu sein. Erhöhte Serumharnsäurespiegel und das Auslösen eines akuten Gichtanfalls wurden gelegentlich beobachtet.

Arzneimittelwechselwirkungen

Die gleichzeitige Einnahme von aluminiumhydroxidhaltigen Antazida kann die Resorption verringern; empfohlen wird, eine gleichzeitige Anwendung bis mindestens 4 Stunden nach der Einnahme von Ethambutol zu vermeiden.

Pharmakokinetik

Nach einer einmaligen oralen Dosis von 25 mg/kg werden Spitzenserumspiegel von etwa 2 bis 5 μg/ml innerhalb von 2 bis 4 Stunden erreicht. Die Serumspiegel fallen in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der letzten Dosis auf nicht nachweisbare Werte, außer bei manchen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Etwa 50 % einer Dosis werden innerhalb von 24 Stunden unverändert im Urin ausgeschieden, weitere 8 bis 15 % als Metaboliten; etwa 20 bis 22 % der Anfangsdosis werden unverändert über den Stuhl ausgeschieden. Ethambutol kann sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz anreichern.

Wirkmechanismus

Ethambutol wirkt bakteriostatisch. Der Wirkstoff scheint die Synthese eines oder mehrerer Metaboliten in empfindlichen Mykobakterien zu hemmen. Dadurch wird der Zellstoffwechsel gestört, die Vermehrung gestoppt und der Zelltod ausgelöst.

Lagerung

Ethambutolhydrochlorid-Tabletten sollten licht- und feuchtigkeitsgeschützt in gut verschlossenen Behältnissen bei 20-25°C aufbewahrt werden; Abweichungen von 15-30°C sind zulässig.