Phlegmone

Beschreibung der medizinischen Erkrankung

Eine akute, sich ausbreitende Infektion der Dermis und des subkutanen Gewebes. Es werden mehrere Entitäten unterschieden:

• Cellulitis der Extremitäten - gekennzeichnet durch ein sich ausbreitendes, rotes, geschwollenes, druckempfindliches oder schmerzhaftes Plaque mit unscharfen Rändern, das ein großes Gebiet bedecken kann
• Rezidivierende Cellulitis des Beins nach Venenentnahme aus der Vena saphena - Patienten entwickeln akut eine Schwellung und ein Erythem der Beine; dies tritt Monate bis Jahre nach Koronararterien-Bypass-Operationen auf. (Operation unter Verwendung von Venen der unteren Extremitäten für Bypass-Grafts.)
• Dissezierende Cellulitis der Kopfhaut - wiederkehrende, schmerzhafte, fluktuierende dermale und subkutane Knoten
• Faziale Cellulitis bei Erwachsenen - selten. Patienten entwickeln typischerweise eine Pharyngitis, gefolgt von hohem Fieber, rasch fortschreitender Schwellung des vorderen Halses, Druckempfindlichkeit und Erythem, verbunden mit Dysphagie.
• Faziale Cellulitis bei Kindern - potenziell ernst. Schwellung und Erythem der Wange entwickeln sich rasch, meist einseitig.
• Perianale Cellulitis - helles perianales Erythem, das vom Anusrand etwa 2 bis 3 cm auf die umgebende perianale Haut ausstrahlt
• Pseudomonas-Cellulitis - kann lokalisiert auftreten oder im Verlauf einer Pseudomonas-Septikämie

Betroffenes System/Organsystem: Haut/Exokrine Drüsen

Genetik: Kein bekanntes genetisches Muster

Inzidenz/Prävalenz in den USA: Unbekannt

Vorherrschendes Alter:

• Perianale Cellulitis - hauptsächlich bei Kindern
• Faziale Cellulitis - bei Erwachsenen meist über 50 Jahre. Bei Kindern zwischen 6 Monaten und drei Jahren.

Vorherrschendes Geschlecht: Männlich = Weiblich (perianale Cellulitis häufiger bei Jungen)

Medizinische Symptome und Krankheitszeichen

Allgemein

• Lokale Druckempfindlichkeit
• Schmerz
• Erythem
• Unwohlsein
• Fieber, Schüttelfrost
• Das betroffene Areal ist rot, heiß und geschwollen
• Die Ränder des Areals sind nicht erhaben und nicht klar abgegrenzt
• Regionale Lymphadenopathie ist häufig

Wiederkehrende Cellulitis

• Wie oben
• Ödem
• Hohes Fieber, Schüttelfrost und Vergiftungserscheinungen

Wiederkehrende Episoden können zugrunde liegende Risikofaktoren wie frühere Operationen, Lymphödeme oder chronische Hautschädigungen widerspiegeln und erfordern eine sorgfältige Untersuchung auf modifizierbare Auslöser.

Dissezierende Cellulitis der Kopfhaut

• Eitrige Drainage aus unterminierenden, miteinander verbundenen Abszessen

Faziale Cellulitis bei Erwachsenen

• Unwohlsein
• Anorexie
• Erbrechen
• Juckreiz
• Brennen
• Dysphagie
• Schwellung des vorderen Halses

Faziale Cellulitis bei Kindern

• Reizbarkeit
• Symptome einer oberen Atemwegsinfektion

Perianale Cellulitis

• Intensives perianales Erythem
• Schmerzen beim Stuhlgang
• Stuhl mit Blutflecken
• Perianaler Pruritus

Was verursacht die Erkrankung?

Nach Lokalisation

• Cellulitis der Extremitäten: Gruppe-A-Streptokokken, Staphylococcus aureus
• Rezidivierende Cellulitis des Beins: Nicht-Gruppe-A-beta-hämolysierende Streptokokken (Gruppe C, G, B)
• Dissezierende Cellulitis der Kopfhaut: Staphylococcus aureus
• Faziale Cellulitis bei Erwachsenen: H. influenzae Typ B
• Faziale Cellulitis bei Kindern: H. influenzae Typ B, über 3 Jahre mit Eintrittspforte:
  • Staphylokokken und Streptokokken
• Synergistische nekrotisierende Cellulitis: Gemischte aerobe-anaerobe Flora
• Intravenöser Drogengebrauch: Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Pilze
• Synergistische nekrotisierende Cellulitis: Gemischte aerobe-anaerobe Flora

Spezifische Erkrankungen

• Diabetes mellitus: Staphylococcus aureus.

Streptokokken, Enterobacteriaceae, Anaerobier

• Menschliche Bisse: Eikenella corrodens
• Tierbisse (Katze und Hund): Staphylokokken, Pasteurella multocida

Patientengruppen

Neugeborene: Gruppe-B-Streptokokken; Immungeschwächte

• Bakterien (Serratia, Proteus und andere Enterobacteriaceae)
• Pilze (Cryptococcus neoformans)
• Atypische Mykobakterien
• Kinder mit nephrotischem Syndrom: E. coli
• Umwelt- und Berufsbelastungen
• Erysipelothrix rhusiopathiae

Vibrio-Arten

• Aeromonas hydrophila

Seltene Ursachen

• Anaerobier
• Clostridium perfringens (gasbildende Cellulitis)
• Tuberkulose
• Syphilitisches Gumma
• Pilzinfektionen: Mukormykose, Aspergillose

Risikofaktoren

Allgemein

• Vorangegangenes Trauma (Lazeration, Stichwunde, menschlicher oder tierischer Biss)
• Zugrunde liegende Hautläsion (Furunkel, Ulkus)
• Chirurgische Wunde
• Wiederkehrende Cellulitis
• Zustand nach Koronararterien-Bypass bei Patienten, bei denen Venen der Vena saphena entfernt wurden
• Lymphödem der unteren Extremitäten, sekundär zu (a) radikaler Beckenoperation (b) Strahlentherapie (c) neoplastischer Beteiligung der Beckenlymphknoten
• Mastektomie
• Diabetes mellitus
• Intravenöser Drogengebrauch
• Immungeschwächter Wirt
• Verbrennungen
• Umwelt- und berufliche Faktoren

Diagnose der Erkrankung

Differenzialdiagnose

Perianale Cellulitis oder Candida-Intertrigo

• Psoriasis
• Spulwurminfektion
• Entzündliche Darmerkrankung
• Verhaltensprobleme
• Kindervernachlässigung

Andere

• Akuter Gichtanfall
• Fasziitis/Myositis
• Mykotisches Aneurysma
• Ruptur einer Bakerzyste
• Thrombophlebitis
• Osteomyelitis oder herpetische Whitlow
• Kutane Diphtherie
• Pseudogicht

Labor

• Aspirate von der Stelle maximaler Entzündung. Positiver Kulturbefund in 45 % im Vergleich zu 5 % bei der Kultur vom Rand des Läsionsbereichs.
• Blutkulturen - potenzielle Pathogene werden bei 25 % der Patienten isoliert
• Leicht erhöhte Leukozytenzahl mit Linksverschiebung
• Leicht erhöhte Blutsenkung
• Blutbild (CBC)

Medikamente, die Laborwerte beeinflussen können: Eine vorausgegangene Antibiotikatherapie kann die Ergebnisse verändern

Störungen, die Laborwerte verändern können: Nicht zutreffend

Laborbefunde unterstützen die Diagnose und helfen, den Erreger zu identifizieren. Für das Management sind jedoch das klinische Bild und der Verlauf der Hautveränderungen entscheidend.

Pathologische Befunde

Eine Hautbiopsie zeigt eine deutliche Infiltration der Dermis mit Eosinophilen und entzündlichen Veränderungen.

Spezielle Tests

• Serielle serologische Tests mit Antistreptolysin O, Anti-Deoxyribonuklease B und Anti-Hyaluronidase können bei der Diagnostik von Cellulitis durch hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, C oder G erfolgreich sein
• Sinusdrainage und Kultur des Aspirats

Bildgebung

Gasbildende Cellulitis

• Röntgenaufnahmen zeigen Gasblasen im Weichgewebe
• CT zeigt Gas und Myonekrose

Diagnostische Verfahren

• Hautbiopsie
• Bei allen Kindern mit H. influenzae Typ B Cellulitis sollte eine Lumbalpunktion erwogen werden

Entscheidungen über diagnostische Verfahren, einschließlich Lumbalpunktion, sollen durch den behandelnden Arzt basierend auf Alter, Symptomen und dem allgemeinen Risiko einer invasiven Erkrankung getroffen werden.

Behandlung (Medizinische Therapie)

Angemessene medizinische Versorgung

Ambulant bei milden Fällen, stationär bei schweren Infektionen

Die Entscheidung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung hängt vom Ausmaß der Infektion, systemischen Symptomen, Begleiterkrankungen sowie von der Fähigkeit des Patienten zur Therapietreue und Nachverfolgung ab.

Allgemeine Maßnahmen

• Bei H. influenzae Typ B Cellulitis kann eine Immobilisierung und Hochlagerung der betroffenen Extremität zur Reduktion der Schwellung erforderlich sein
• Sterile Kochsalz-Kompressen zur Verringerung lokaler Schmerzen
• Feuchte Wärme zur Lokalisierung der Infektion
• Kühle Aluminiumacetat-Kompressen (Burow-Lösung) zur Schmerzlinderung

Chirurgische Maßnahmen

• Débridement bei Gas- bzw. eitrigen Ansammlungen
• Bei Cellulitis von Kopf oder Hals kann eine Intubation oder Tracheotomie notwendig sein
• Handinfektionen - weites Aufschneiden (Fillet-Inzision) bei nekrotisierender Cellulitis

Aktivität

Mobilisierung bei leichter Infektion; Bettruhe bei schwerer Infektion

Ernährung

Normale Ernährung

Patientenschulung

• Gute Hauthygiene
• Vermeidung von Hauttraumata
• Frühes Melden von Hautveränderungen beim Arzt

Patienten sollte geraten werden, die vollständige Antibiotikatherapie wie verordnet abzuschließen, an Kontrolluntersuchungen teilzunehmen und bei einer Verschlechterung von Rötung, Schmerz, Fieber oder systemischen Symptomen unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Medikamente (Arzneimittel)

Wahlmedikation

Behandlungsdauer 10-30 Tage. Wenn möglich, richtet sich die Therapie nach den Kulturergebnissen.

• Leichte, früh vermutete Streptokokken-Ätiologie: Aqueöses Penicillin G, 600.000 U, anschließend intramuskulär Procain-Penicillin 600.000 U alle 8-12 Std.
• Staphylokokkeninfektion oder keine Hinweise auf Ätiologie: Penicillinase-resistentes Penicillin (z. B. Oxacillin 0,5-1,0 g oral alle 6 Std.)
• Schwere Infektion: Penicillinase-resistentes Penicillin (z. B. Nafcillin 1,0-1,5 g intravenös alle 4 Std.)
• Gram-negative Bazillen als mögliche Ätiologie: Aminoglykosid (Gentamicin) plus semisynthetisches Penicillin
• Schnell fortschreitende Cellulitis nach Süßwasserverletzung: Penicillinase-resistentes Penicillin plus Gentamicin oder Chloramphenicol
• Menschliche Bisse: Amoxicillin-Clavulansäure (Augmentin)
• Tierbisse (Cellulitis an der Saphenus-Entnahmestelle): Penicillin oder Nafcillin in hoher Dosierung, 7 Tage intravenös vor Umstellung auf orale Therapie
• Faziale Cellulitis bei Erwachsenen und Kindern (H. influenzae Typ B): Cefotaxim IV
• Gasbildende Cellulitis: Aqueöses Penicillin G 10-20 Millionen U/Tag IV
• Diabetes mellitus: Cefoxitin oder, bei toxischem Zustand, Clindamycin und Gentamicin
• Intravenöser Drogengebrauch: Vancomycin und Gentamicin
• Immungeschwächte Patienten: Clindamycin und Gentamicin
• Brandverletzte Patienten: Vancomycin und Gentamicin

Kontraindikationen: Allergien gegen das Antibiotikum

Vorsichtsmaßnahmen: Niereninsuffizienz, andere Organinsuffizienzen

Bedeutende mögliche Wechselwirkungen: Herstellerinformationen beachten

Auswahl und Dauer der Antibiotikatherapie sollten individuell durch einen Arzt erfolgen; dabei sind lokale Resistenzmuster, Organfunktion, Begleitmedikation und Allergieanamnese zu berücksichtigen.

Alternative Arzneimittel

Leichte Infektion

• Penicillin-Allergie: Erythromycin, 500 mg oral alle 6 Std.

Schwere Infektion

• Vancomycin 1,0-1,5 g/Tag intravenös
• Menschliche und tierische Bisswunden: Cefoxitin intravenös

Gasbildende Cellulitis

• Metronidazol 500 mg IV alle 6 Std.
• Clindamycin 600 mg IV alle 8 Std.

Fluorchinolone (Erwachsene)

Fluorchinolone sind im Allgemeinen Erwachsenen vorbehalten und sollten von einem Kliniker verschrieben und überwacht werden, der mit Indikationen, Nebenwirkungen und potenziellen Wechselwirkungen vertraut ist.

Patientenüberwachung

• Blutkultur am Ende der Behandlung zur Sicherstellung der Heilung
• Wiederholung der Nadelaspiratkultur
• Wiederholung des Blutbilds bei toxischem Zustand des Patienten
• Wiederholung der Lumbalpunktion bei Meningitis

Prävention / Vermeidung

• Die Behandlung von Fußpilz mit einem Antimykotikum (z. B. Clotrimazol) verhindert rezidivierende Cellulitis der Beine bei Patienten mit Koronar-Bypass
• Vermeidung von Trauma
• Vermeidung des Schwimmens in Süß- oder Salzwasser bei Hautabschürfungen
• Vermeidung von menschlichen oder tierischen Bissen
• Stützstrümpfe bei peripherem Ödem
• Gute Hauthygiene
• Bei rezidivierender Cellulitis - prophylaktisches Penicillin G (250-500 mg oral zweimal täglich)
• H. influenzae Cellulitis - Rifampin-Prophylaxe für die gesamte Familie des Indexpatienten oder im Kindergarten bei Exposition von ein oder zwei Kindern. Dosierung: 20 mg/kg/Tag (maximal: 600 mg/Tag) für 4 Tage.

Präventionsstrategien konzentrieren sich auf den Schutz der Hautbarriere, die rasche Behandlung milder Infektionen wie Fußpilz sowie das Erwägen von Prophylaxeregimen bei sorgfältig ausgewählten Patienten unter spezialärztlicher Anleitung.

Mögliche Komplikationen

• Bakteriämie
• Lokale Abszesse
• Superinfektion mit gramnegativen Organismen
• Lymphangitis, insbesondere bei wiederkehrender Cellulitis
• Thrombophlebitis der unteren Extremitäten bei älteren Patienten
• Dissezierende Cellulitis der Kopfhaut - Vernarbung; Alopezie
• Faziale Cellulitis bei Kindern - Meningitis bei 8 % der Patienten
• Gasbildende Cellulitis - Gangrän; Amputation; 25 % Mortalität

Erwarteter Verlauf / Prognose

Bei adäquater antibiotischer Behandlung ist die Prognose gut.

Früherkennung und Behandlung helfen, das Risiko von Komplikationen zu reduzieren. Patienten sollten dringend medizinische Hilfe aufsuchen, wenn Fieber, rasch ausbreitende Rötung, starke Schmerzen oder systemische Symptome auftreten oder sich verschlechtern.

Sonstiges

Assoziierte Erkrankungen

Faziale Cellulitis bei Kindern

• Obere Atemwegsinfektion
• Einseitige oder beidseitige Mittelohrentzündung bei 68 % der Patienten
• Meningitis bei 8 % der Patienten

Perianale Cellulitis

• Pharyngitis kann der Infektion vorausgehen

Stirnhöhle bei Erwachsenen oder subakute bakterielle Endokarditis

• Scharlach
• Vakzination (Vaccinia)
• Herpes simplex
• Herpes zoster

Altersabhängige Faktoren

Pädiatrisch: Nicht zutreffend

Geriatrisch: Bei Cellulitis der unteren Extremitäten sind Patienten anfälliger für Thrombophlebitis

Schwangerschaft

Nicht zutreffend

Internationale Klassifikation der Krankheiten

682.9 Cellulitis und Abszess an nicht näher bezeichnetem Ort