Kondylomata acuminata

Beschreibung der Erkrankung

Condylomata acuminata sind weiche, hautfarbene, fleischige Warzen, die durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht werden. Es sind mittlerweile >100 HPV-Typen bekannt; die Typen 6, 11, 16, 18, 31, 33 und 35 werden mit Condylomata acuminata in Verbindung gebracht. Die Erkrankung ist hoch ansteckend und kann einzeln oder gruppiert sowie klein oder groß auftreten. Die Warzen können in der Vagina, am Gebärmutterhals, um die äußeren Genitalien und das Rektum, in der Harnröhre und am Anus auftreten. Außerdem sind Konjunktival-, Nasen-, Mund- und Larynxwarzen sowie gelegentlich Läsionen im Rachen möglich. Die Inkubationszeit beträgt 1-6 Monate.

Beteiligtes System(e): Haut/exokrine Drüsen, Reproduktionssystem

Genetik: Nicht zutreffend

Inzidenz/Prävalenz in den USA:

• Häufigste virale sexuell übertragbare Erkrankung in den USA
• ≥ 1 % der sexuell aktiven Bevölkerung in den USA hat Genitalwarzen
• 26 % Übertragungsrate nach einmaligem Kontakt
• Mindestens 10-20 % der sexuell aktiven Frauen können mit HPV infiziert sein. Studien bei Männern deuten auf eine ähnliche Prävalenz hin.
• 750.000 Neuerkrankungen pro Jahr; Zunahme der Raten
• Höchste Prävalenz im Alter von 17-33 Jahren
• Schwangerschaft und Immunsuppression begünstigen Rezidive und eine Zunahme der Läsionsgröße

Vorherrschendes Alter: 15-30 Jahre

Überwiegendes Geschlecht: Männlich = Weiblich

Medizinische Symptome und Krankheitszeichen

• Geschwülste, weich, sitzend
• Oberfläche von glatt bis sehr rau
• Mehrere fingerartige Fortsätze
• Perianale Condylomata acuminata meist rau und blumenkohlartig
• Penile Läsionen oft glatt und papulär
• Penile Läsionen treten häufig in Gruppen von drei oder vier auf
• Männliche Lokalisationen: Frenulum, Corona, Glans, Vorhaut, Harnröhrenmeatus, Schaft, Skrotum
• Weibliche Lokalisationen: Labien, Klitoris, periurethral, Damm, Vagina, Gebärmutterhals (flache Läsionen)
• Pruritus
• Reizung
• Blutung (durch Trauma)
• Perianalbereich (beide Geschlechter)
• Subklinische HPV-Infektion
• Kann durch einen Pap-Test erkannt werden

Viele Patienten bemerken schmerzlose oder nur leicht symptomatische Wucherungen, die konfluieren oder einzeln bleiben können. Symptome wie Pruritus, Reizung oder Blutung führen häufig zur Abklärung; eine subklinische Infektion kann jedoch auch ohne sichtbare Warzen bestehen.

Was verursacht die Erkrankung?

Humanes Papillomavirus. Es handelt sich um zirkuläre doppelsträngige DNA-Moleküle. Es gibt über 70 HPV-Subtypen. Die Ursache gewöhnlicher venerealer Warzen sind die Typen 6 und 11. Zervikale Dysplasie und Carcinoma in situ werden wahrscheinlich durch die Typen 16, 18, 31, 33 und 35 verursacht.

Risikofaktoren

• Junge Erwachsene
• Sexuell aktiv
• Kein Kondomgebrauch
• Möglicherweise subklinische Infektion
• Junges Alter beim Beginn der sexuellen Aktivität
• Zigarettenrauchen
• Schlechte Hygiene
• Schwangerschaft
• Kaukasier
• Vorgeschichte von Genitalwarzen

Das Risiko steigt mit frühem Beginn der sexuellen Aktivität, mehreren Partnern und anderen sexuell übertragbaren Infektionen. Rauchen und Immunsuppression können die lokalen Abwehrkräfte weiter schwächen und die Persistenz der HPV-Infektion begünstigen.

Diagnose der Erkrankung

Differenzialdiagnose

• Condyloma lata (flache Syphiliskondylome)
• Lichen planus
• Normale Talgdrüsen
• Seborrhoische Keratose
• Molluscum contagiosum
• Keratome
• Skabies
• Crohn-Krankheit
• Hautanhängsel
• Melanozytische Nävi
• Vulväre intraepitheliale Neoplasie
• Buschke-Löwenstein-Tumor

Da viele gutartige und prämaligne Läsionen Condylomata acuminata nachahmen können, sind eine sorgfältige Untersuchung und bei Bedarf eine Biopsie für die genaue Diagnosestellung wichtig.

Labor

Serologischer Test auf Syphilis - negativ

Medikamente, die Laborergebnisse verändern können: Nicht zutreffend

Erkrankungen, die Laborergebnisse verändern können: Nicht zutreffend

Pathologische Befunde

• Mögliche zervikale Dysplasie bei Frauen
• Gutartig
• Gut organisierte Basalschicht
• Infiltration durch Lymphozyten im Untergrund
• Plasmazellen
• Hyperplastische epitheliale Veränderungen
• Basalmembran intakt
• Manchmal schwer von Plattenepithelkarzinom zu unterscheiden

Spezielle Tests

Acetowhitening: Subklinische Läsionen können sichtbar gemacht werden, indem der Penis für 5 Minuten mit einer Mullkompresse umwickelt wird, die mit 5 % Essigsäure getränkt ist. Mit einer 10-fachen Handlupe oder einem Kolposkop erscheinen Warzen als winzige weiße Papeln. Ein glänzend weißes Hautbild weist auf Herde epithelialer Hyperplasie (subklinische Infektion) hin. Der Test ist nicht sehr spezifisch und hat einen niedrigen positiven prädiktiven Wert.

Diagnostische Verfahren

• Biopsie mit hoch spezialisierten Identifikationstechniken (klinisch wenig nützlich). HPV-DNA-Nachweis mittels PCR an Biopsiegewebe.
• Kolposkopie, Anoskopie, Pap-Abstrich
• Urethroskopie kann erforderlich sein, um intraurethrale Läsionen zu beurteilen

Behandlung (Medikamentöse Therapie)

Angemessene Versorgung

Ambulant

Allgemeine Maßnahmen

• Können sich spontan zurückbilden
• Die Behandlung richtet sich nach Lokalisation und Größe der Warzen
• Kleine Warzen können mit topischen Anwendungen behandelt werden
• Kryotherapie
• Therapie wechseln, wenn nach 3 Behandlungen keine Besserung, nach 6 Behandlungen keine vollständige Abheilung oder eine Therapie über die Herstellerempfehlungen hinaus erfolgt
• Angemessene Untersuchung und Beratung der Partner

Das Management wird individuell angepasst und erfordert häufig mehrere Termine. Eine Aufklärung über den chronischen, rezidivierenden Verlauf der HPV-Infektion hilft, realistische Erwartungen zu setzen.

Chirurgische Maßnahmen

• Größere Warzen erfordern eine Laserbehandlung oder Elektrokoagulation
• Chirurgische Exzision bei großen Warzen
• Intraurethrale, äußere (penile und perianale), anale und orale Läsionen können mit einem fulgurierenden CO2-Laser behandelt werden. Orale oder äußere penile/perianale Läsionen können auch elektrochirurgisch oder operativ behandelt werden.

Aktivität

Keine Einschränkungen

Ernährung

Keine spezielle Diät

Patientenaufklärung

• Erläuterung von Präventionsmaßnahmen und des chronischen Infektionsverlaufs
• Zahlreiche Broschüren zu HPV, STI-Prävention, Kondomgebrauch
• Betonung der Wichtigkeit regelmäßiger Pap-Tests bei Frauen

Eine klare Kommunikation zu Übertragung, Kondomgebrauch, Impfung und der Bedeutung der Nachsorge ist essenziell für das langfristige Management.

Medikamente (Arzneimittel, Medikamente)

Wahlmedikamente

• Imiquimod (Aldara) 5 % Creme, über Nacht aufgetragen, 3-mal pro Woche bis zur Abheilung der Warzen für bis zu 16 Wochen
• Kryotherapie - flüssiger Stickstoff wird in 5-10 Sekunden-Intervallen auf Warzen aufgetragen. Meist sind 2-3 wöchentliche Sitzungen erforderlich.
• Podophyllin in Benzoïn-Tinktur. Direkt auf Warzen auftragen. 1-4 Stunden einwirken lassen, dann abwaschen. Behandlung alle 7 Tage wiederholen bis zum Verschwinden (ambulantes Verfahren) ODER
• Podofilox (Condylox) - für äußere Warzen. Alle 12 Stunden auf äußere Warzen auftragen (Trocknungszeit beachten) für 3 aufeinanderfolgende Tage. Nach 4 Tagen ggf. wiederholen (Selbstanwendung).
• Trichloressigsäure - 25-85 %. Nur auf Warzen auftragen. Puder/Talkum zum Entfernen nicht reagierter Säure verwenden. Wöchentliche Wiederholung in der Praxis.
• Topisches Cidofovir-Gel - in Studien: einmal täglich für 5 Tage alle zwei Wochen bis maximal 6 Zyklen
• Intralesionales Interferon hat bei refraktären Fällen Wirksamkeit gezeigt und sollte für solche Fälle reserviert werden

Die Therapie hängt von Größe, Anzahl und Lokalisation der Läsionen, der Patientenpräferenz, dem Schwangerschaftsstatus, den Kosten und der Erfahrung des Behandlers ab. Im Verlauf können mehrere Therapieformen erforderlich sein.

Kontraindikationen:

• Podophyllin - nicht anwenden während der Schwangerschaft oder bei oralen, zervikalen, urethralen oder perianalen Warzen. Bei geringer Anzahl vaginaler Warzen ist eine Anwendung bei sorgfältigem Trocknen nach Applikation möglich.
• Kryotherapie - Kryoglobulinämie

Vorsichtsmaßnahmen:

• Podophyllin - zur Minimierung lokaler und systemischer Reaktionen die Behandlungsstellen 1-4 Stunden nach Applikation waschen und Salben verwenden, um die umgebende Haut vor Kontakt mit Podophyllin zu schützen
• Kryotherapie - keine
• Elektrokauterisation - nicht anwenden bei Patienten mit Herzschrittmacher

Bedeutsame mögliche Interaktionen: Nicht zutreffend

Alternativmedikamente

• Äußerlich (penil und perianal)
  • Podophyllin
  • Podofilox (Condylox), Selbstbehandlung
  • Intralesionales Interferon
  • Kleine Studie zur topischen BCG-Anwendung bei penilen Läsionen
• Urethraler Meatus
  • Podophyllin
  • Topisches Fluorouracil
• Anal
  • Trichloressigsäure (TCA) - wöchentliche Anwendung
  • Topisches Fluorouracil
• Oral
  • Trichloressigsäure ist ideal für isolierte Läsionen bei Schwangeren
  • Orales Cimetidin 30-40 mg/kg, aufgeteilt auf dreimal täglich, für 3 Monate bei Kindern mit genitalen und perigenitalen Condylomen. Eingesetzt als primäre und adjuvante Therapie.

Patientenüberwachung

• Alle 2 Wochen während der Behandlung bis zur Abheilung
• Pap-Test alle 1 Jahr auf unbestimmte Zeit
• Biopsie bei persistierenden Warzen
• Partner überwachen
• Die Behandlung verringert nicht die Infektiosität

Eine fortlaufende Nachsorge ist wichtig, da Rezidive häufig sind und die Infektion auch nach dem Verschwinden sichtbarer Warzen persistieren kann.

Prävention / Vermeidung

• Kondomgebrauch bei männlichen Sexualpartnern von HPV-behandelten Personen
• Kondomgebrauch bei infizierten Männern (präventive Effekte nicht ausreichend evaluiert; 40 % der infizierten Männer haben Skrotalwarzen)
• Enthaltsamkeit bei Frauen bis zum Abschluss der Behandlung
• Zirkumzision kann Rezidive bei manchen Männern verhindern
• HPV-Impfung - Phase-II-Studie läuft, sieht vielversprechend aus

Mögliche Komplikationen

• Zervikale Dysplasie
• Maligner Wandel: Fortschreiten zu Krebs selten oder gar nicht
• Männliche Harnröhrenobstruktion
• Höhere Prävalenz von hochgradiger Dysplasie (HGD) und Krebs im Analbereich bei HIV-positiven im Vergleich zu HIV-negativen Patienten vermutlich durch HPV-Aktivität

Erwarteter Verlauf / Prognose

• Warzen heilen unter Behandlung oder spontan ab
• Rezidive: häufig und können wiederholte Behandlung erfordern
• Einige Studien identifizierten 3 unabhängige Risikofaktoren für ein Rezidiv: HIV-positiv, männliches Geschlecht, Langerhans-Zellen - LCs/mm Analgewebe (15 vs. 30)
• Ohne Behandlung: Kann stabil bleiben, sich verschlechtern oder vollständig abheilen
• Asymptomatische Infektion persistiert unbegrenzt

Die Langzeitprognose hängt vom Immunstatus, koexistierenden Infektionen sowie von Adhärenz bei Nachsorge und Screening ab, insbesondere bei zervikaler und analer Dysplasie.

Sonstiges

Assoziierte Erkrankungen

• 90 % aller Zervixkarzinome enthalten einen HPV-Infektionsnachweis
• Gonorrhoe
• Syphilis
• AIDS
• Chlamydien
• Andere sexuell übertragbare Erkrankungen

Altersbezogene Faktoren

Junge Erwachsene, Säuglinge und Kinder

Pädiatrisch: Sexuellen Missbrauch bei Kindern in Betracht ziehen;

eine Übertragung kann jedoch auch auf anderem Weg erfolgen (z. B. durch Übertragung von einer Warze an der Hand des Kindes).

Geriatrisch: Nicht zutreffend

Andere:

• Venereale Warzen nehmen in immer jüngeren Populationen zu. Eine aktuelle Studie mit 487 Studentinnen ergab eine Infektionsrate von 48 %.
• Zunahme von Größe und Anzahl bei Immunsuppression

Schwangerschaft

• Warzen wachsen in der Schwangerschaft häufig und bilden sich nach der Geburt spontan zurück. Kryotherapie anwenden.
• Das Virus passiert nicht die Plazenta. Eine Behandlung in der Schwangerschaft ist etwas umstritten. Ein Kaiserschnitt ist nicht indiziert.
• HPV kann während der Geburt auf das Kind übertragen werden und Larynxpapillome verursachen, eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung

Synonyme

• Genitalwarzen
• Venereale Warzen
• Papilloma acuminatum

Internationale Klassifikation der Krankheiten

078.11 Condylomata acuminata