Filariose (Wuchereria bancrofti und Brugia malayi)
Mögliche Schwere der Erkrankung
Eine chronische, schwächende Infektion, die durch eine Blockade des Lymphabflusses schwere, entstellende Komplikationen verursachen kann.
Prävalenz, Epidemiologie und Lebenszyklus
Die Mikrofilariainfektion ist seltener als viele andere parasitäre Infektionen und betrifft Schätzungen zufolge weltweit etwa 120 Millionen Menschen. Mehrere Wurmarten können diese Erkrankung verursachen. Wuchereria bancrofti kommt in den Tropen vor, und Brugia malayi ist auf die südlichen Regionen Asiens beschränkt. Ein dritter Stamm, Brugia timori, kommt ausschließlich in Indonesien vor. Infektiöse Larven werden durch den Stich einer Mücke übertragen.
Die Larven gelangen von der Haut in das Lymphsystem, wo sie über mehrere Monate in der Nähe der Lymphknoten heranreifen. Adulte Würmer, etwa 40 bis 100 mm (1,6 bis 4 Zoll) lang, können 5 bis 15 Jahre im Lymphsystem überleben. In dieser Zeit paaren sich Männchen und Weibchen und produzieren täglich im Durchschnitt 10.000 Mikrofilarien (Größe: 200 bis 300 µm Länge und 10 µm Breite). Diese Mikrofilarien werden in den Blutkreislauf freigesetzt.
Die Zeit vom ersten Insektenstich bis zum Auftreten von Mikrofilarien beim infizierten Menschen beträgt meist 12 Monate. Bei W. bancrofti findet sich die höchste Konzentration von Mikrofilarien im Blut in der Regel um Mitternacht; daher werden Blutabstriche um Mitternacht zur Diagnosestellung empfohlen. Wenn eine Mücke einen infizierten Menschen sticht, nimmt sie Mikrofilarien auf, die sich innerhalb von 10 bis 14 Tagen zu infektiösen Larven entwickeln und dann auf einen neuen Menschen übertragen werden können. Der Anteil der Mücken mit infektiösen Larven wird in endemischen Gebieten auf nur etwa 1 % geschätzt.
Für eine Infektion sind daher in der Regel wiederholte Mückenstiche erforderlich. Das könnte erklären, warum insbesondere Erwachsene - vor allem Männer - häufiger symptomatische Erkrankungen entwickeln.
Klinisches Bild
Asymptomatische Filariose
Viele Personen haben eine asymptomatische Infektion. Eine periphere Eosinophilie und eine tastbare Lymphadenopathie können die einzigen klinischen Zeichen sein. Kinder zeigen meist keine Symptome, obwohl sie hohe Mikrofilarienzahlen im Blut aufweisen.
Entzündliche Filariose
Erwachsene reagieren häufiger mit starken allergischen Reaktionen auf die Wurminvasion, die etwa 1 Jahr nach der Exposition beginnt. Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Kopfschmerzen und allgemeines Unwohlsein können mit einer Lymphangitis einer Extremität, Orchitis, Epididymitis oder einer Hodenschwellung einhergehen. Die betroffene Extremität wird warm, geschwollen, erythematös und schmerzhaft, was einer Cellulitis ähnelt. Diese Symptome gehen mit einer peripheren Leukozytose und einem erhöhten Eosinophilenanteil (6 % bis 25 %) einher. Im Gegensatz zur Cellulitis, die normalerweise peripher beginnt und sich nach proximal ausbreitet, beginnt die entzündliche Filariose zentral in der Nähe der Lymphknoten und breitet sich peripher aus. Attacken können monatlich auftreten und sprechen nicht auf Antibiotika an. Die granulomatöse Reaktion im lymphatischen Gewebe gilt als wirtsbedingte Entzündungsantwort auf absterbende Würmer. Das Absterben der Würmer ist mit der Freisetzung der rickettsienähnlichen Bakterien Wolbachia verbunden, die in einer symbiotischen Beziehung innerhalb der adulten Würmer leben.
Obstruktive Filariose
Im Laufe der Zeit führt eine chronische Entzündung zu Fibrose und einer dauerhaften Obstruktion des Lymphflusses. Dieses Syndrom ist die Folge einer kontinuierlichen Mikrofilariainfektion. Anhaltende Lymphabflussstörungen und Ödeme führen zu einer ausgeprägten Hautverdickung und Kollagenablagerung, was letztlich zu Elephantiasis führt. Betroffene leiden unter einer lähmenden Vergrößerung der Beine oder einer massiven Vergrößerung des Hodensacks, wodurch das Gehen erschwert wird. Eine durch Streptokokken oder Staphylococcus aureus verursachte Cellulitis kann periodisch rezidivieren und erfordert eine antibiotische Behandlung. Das Einreißen von Lymphgefäßen in Niere oder Blase kann zu Chylurie führen; ein Einreißen in das Peritoneum kann chylösen Aszites verursachen.
| Klinische Form | Hauptmerkmale | Typische Befunde |
|---|---|---|
| Asymptomatische Filariose | Infektion ohne deutliche Symptome, oft bei Kindern und jungen Erwachsenen | Periphere Eosinophilie, tastbare Lymphadenopathie, hohe Mikrofilarienbelastung im Blutausstrich |
| Entzündliche Filariose | Akute Entzündungsphasen etwa 1 Jahr nach Exposition | Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein, schmerzhafte Lymphangitis, Orchitis, Epididymitis, Hodenschwellung, Leukozytose mit Eosinophilie (ca. 6-25%) |
| Obstruktive Filariose | Chronische lymphatische Schäden mit fortschreitender Obstruktion | Elephantiasis der Gliedmaßen oder des Hodensacks, chronische Ödeme, rezidivierende bakterielle Cellulitis, mögliche Chylurie oder chylöser Aszites |
Lebenszyklus von Wuchereria bancrofti und Brugia malayi
- Übertragung durch den Stich einer infizierten Mücke.
- Für eine Infektion sind wiederholte Mückenstiche erforderlich.
- Mikrofilarien leben im Lymphsystem; Würmer treten um Mitternacht (außer im Südpazifik) in den Blutkreislauf ein.
- Mücken infizieren sich durch Stiche bei infizierten Menschen.
Diagnose und Behandlung
Giemsa- oder Wright-gefärbte periphere Blutausstriche sollten in allen Fällen um Mitternacht entnommen werden, außer bei Fällen aus dem Südpazifik. Der Nachweis adulter Würmer im Blut ist definitiv; allerdings sind die Würmer im frühen und späten Krankheitsverlauf häufig nicht sichtbar. Antikörper- und Antigenassays sind sehr sensitiv und spezifisch. Ein IgG4-Antikörpertiter korreliert mit aktiver Erkrankung. Ein ELISA auf zirkulierendes W. bancrofti-Antigen ist derzeit der diagnostische Test der Wahl, und die Titer korrelieren mit der Belastung durch adulte Würmer. Ein PCR-Test für W. bancrofti wurde entwickelt, ist aber nicht weit verbreitet. Eine Biopsie infizierter Lymphknoten wird generell nicht empfohlen; falls sie durchgeführt wird, zeigt sie adulte Würmer sowie Granulome. Ultraschalluntersuchungen erweiterter Lymphgefäße im Samenstrang haben bewegliche Würmer sichtbar gemacht. In der frühen Infektion und in der entzündlichen Phase liegt häufig eine periphere Eosinophilie vor.
| Test | Primäres Ziel | Typische Anwendung und Hinweise |
|---|---|---|
| Mitternachts-Blutausstrich (Giemsa oder Wright) | Zirkulierende Mikrofilarien | Definitiver Wurmnachweis; am besten nachts für W. bancrofti; kann im Früh- oder Spätstadium negativ sein |
| Zirkulierende Antigen-Assays (ELISA) | W. bancrofti-Antigene | Sehr sensitiv und spezifisch; Titer korrelieren mit Belastung durch adulte Würmer und Krankheitsaktivität |
| Antikörpertests (inkl. IgG4) | Wirts-Antikörperantwort | Unterstützen den Infektionsnachweis; IgG4-Werte spiegeln eine aktive Erkrankung wider |
| PCR für filariale DNA | W. bancrofti genetisches Material | Sehr sensitiv; begrenzte Verfügbarkeit; hauptsächlich in Referenz- oder Forschungslabors eingesetzt |
| Ultraschall dilatierter Lymphgefäße | Adulte Würmer in lymphatischen Kanälen | Kann bewegliche Würmer zeigen, besonders im Samenstrang oder in anderen erweiterten Lymphgefäßen |
| Lymphknotenbiopsie | Adulte Würmer und granulomatöse Reaktion | In der Regel nicht empfohlen; kann bei anderen Indikationen Würmer und Granulome zeigen |
| Periphere Eosinophilenzahl | Eosinophilie | Häufig in frühen und entzündlichen Stadien; unspezifisch, aber in Kombination mit anderen Befunden unterstützend |
Klinisches Bild der Filariose
- Viele Menschen, insbesondere Kinder, sind asymptomatisch.
- Bei entzündlicher Filariose treten periodisch Rötung, Wärme, Schmerzen und Schwellung auf, die einer Cellulitis ähneln (begleitet von peripherer Eosinophilie).
- Eine obstruktive Erkrankung führt aufgrund lymphatischer Fibrose zu chronischer Gliedmaßenschwellung (Elephantiasis).
- Die obstruktive Erkrankung kann zu rezidivierender bakterieller Cellulitis führen.
- Das Einreißen der Lymphgefäße kann Chylurie oder chylösen Aszites verursachen.
- Die Freisetzung der rickettsienähnlichen Bakterien Wolbachia aus den adulten Würmern kann der Hauptauslöser der Entzündung sein.
Diagnose und Behandlung der Filariose
- Ein Mitternachts-Blutausstrich mit Nachweis von Würmern ermöglicht eine definitive Diagnose.
- Im frühen und späten Krankheitsverlauf sind Würmer möglicherweise nicht sichtbar.
- Ein Ultraschall dilatierter Lymphgefäße kann Würmer darstellen.
- Eine periphere Eosinophilie ist häufig.
- Ein ELISA ist sensitiv und spezifisch, und die Werte korrelieren mit der Krankheitsaktivität.
- Diethylcarbamazin oder Ivermectin plus Albendazol werden zur Behandlung eingesetzt.
Die Behandlung kann die Symptome verschlimmern. In der chronischen Krankheitsphase liegt meist keine Eosinophilie vor. Wenn Würmer nicht identifiziert werden können, muss die Diagnose klinisch gestellt werden. Diethylcarbamazin als Einzeldosis ist die empfohlene Therapie, tötet jedoch keine adulten Würmer.
Üblicherweise wird eine Reduktion der Mikrofilarien im Blut beobachtet. Die Therapie kann Entzündungen verstärken und den Fortschritt zu Fibrose und lymphatischer Obstruktion möglicherweise nicht aufhalten. Ivermectin 200 bis 400 mg/kg, kombiniert mit Albendazol 400 mg, ist ein weiteres wirksames Regime, das adulte Würmer möglicherweise effektiver abtötet.
Bei stärker infizierten Patienten eliminiert eine 3-wöchige Therapie mit Doxycyclin den Symbionten Wolbachia, was zu Sterilität der adulten Würmer führt. Diese Therapie kann durch Diethylcarbamazin oder Ivermectin plus Albendazol ergänzt werden.
In der Regel verstärken diese Mittel beim Absterben der Mikrofilarien die Entzündungsreaktion des Wirts; durch die Eliminierung von Wolbachia mittels Doxycyclin wird diese Komplikation jedoch verhindert. Entzündungshemmende Medikamente können eingesetzt werden, um das Ausmaß der Entzündung zu reduzieren, und elastische Stützstrümpfe können bei moderatem Lymphödem hilfreich sein. Die Langzeitbehandlung wird in der Regel von Fachärzten mit Erfahrung in Tropenmedizin und lymphatischen Erkrankungen geleitet.
