Dermatophyten

Wesentliche Diagnostik

• Charakteristisches Entzündungsmuster an den unbehaarten Hautarealen. Der aktive Infektionsrand ist schuppig, gerötet und leicht erhaben.
• KOH-Feuchtpräparat (10-20 % Kaliumhydroxid). Hautabschabungen vom aktiven Rand zeigen im Lichtmikroskop bei schwacher Vergrößerung (10-40x) verzweigte, durchscheinende, stabförmige Filamente (Hyphen) in verhorntem Material. Die Hyphen sind gleichmäßig breit und regelmäßig septiert.
• Bei der Untersuchung mit der Wood-Lampe (UV-Licht bei 365 nm) zeigt sich bei Microsporum canis und Microsporum audouinii eine blau-grüne Fluoreszenz. Trichophyton schoenleinii fluoresziert blassgrün, und Tinea versicolor zeigt eine weiß-gelbe Fluoreszenz.
• Kulturen sollten mit Haar-, Nagel- und Hautproben, insbesondere von entzündlichen Läsionen, angelegt werden, um eine definitive mykologische Diagnose zu stellen.

Allgemeine Überlegungen

Dermatophyten sind Schimmelpilze, die verhorntes Gewebe wie Haut, Haare und Nägel infizieren. Von 40 bekannten dermatophytischen Arten, die den Menschen befallen können, sind nur etwa 15 häufige Krankheitserreger. Diese Organismen gehören zu drei Gattungen, Microsporum, Trichophyton und Epidermophyton. Da sich diese Pilze hinsichtlich Infektiosität, Morphologie und Pathogenität sehr ähnlich sind, werden sie häufig nach dem klinischen Syndrom und dem bevorzugten anatomischen Ort eingeteilt, z. B. Tinea capitis, Tinea pedis usw. "Tinea" stammt vom lateinischen Wort für Wurm oder Motte. Diese oberflächlichen Mykosen verursachen häufig serpentinenförmige Hautveränderungen.

Tinea versicolor (verursacht durch Malassezia furfur oder Pityrosporum-Arten) gilt formal nicht als Dermatophytose, wird in diesem Kapitel jedoch ebenfalls behandelt, da sie ebenfalls oberflächliche Hautschichten betrifft.

Epidemiologie

Dermatophyten kommen in drei umweltbedingten Nischen vor und zeigen spezifische Anpassungen an diese Lebensräume: Tiere, Menschen und Boden. Daher werden sie als anthropophile, zoophile oder geophile Organismen klassifiziert. Wie diese Bezeichnungen nahelegen, erfolgt die Infektion nach Kontakt mit infizierten Menschen, Tieren (z. B. Katzen, Hunden oder Rindern) oder Erde.

Dermatophytosen treten weltweit auf und zeigen je nach Infektionsort unterschiedliche Erscheinungsformen. Verbesserte Lebensverhältnisse in den USA seit dem Ende des Zweiten Weltkriegs haben die Inzidenz von Tinea capitis reduziert. Andererseits wurde in den letzten Jahren in Industrieländern ein dramatischer Anstieg von Tinea pedis und Tinea cruris durch Trichophyton rubrum, einen anthropophilen Dermatophyten, beobachtet. T rubrum ist der weltweit häufigste dermatophytische Erreger und befällt bis zu ein Drittel der Bevölkerung in Industrieländern. Tinea pedis tritt nahezu ausschließlich bei Menschen auf, die Schuhe tragen, da diese Wärme und Feuchtigkeit bieten - Bedingungen, die der Erreger bevorzugt.

Zoophile Dermatophyten werden durch direkten Kontakt mit infizierten Tieren oder kontaminierten Gegenständen wie Futtertrögen und Boxen übertragen. Geophile Dermatophyteninfektionen entstehen durch direkten Kontakt mit Erde und kommen bei Gewächshausarbeitern vor, sind jedoch im Vergleich zu anthropophilen Dermatophytosen relativ selten.

Microbiologie

Dermatophyten gehören zu drei anamorphischen (asexuellen bzw. unvollkommenen) Gattungen: Epidermophyton, Microsporum und Trichophyton der Deuteromycota (Fungi Imperfecti). Mitglieder der Gattung Epidermophyton besitzen Makrokonidien mit glatten Wänden, einzeln oder in Clustern, jedoch keine Mikrokonidien. Mitglieder der Gattung Microsporum haben Makrokonidien mit fassförmigen oder zylindrischen, rauen Wänden. Mikrokonidien sind seltener und finden sich einzeln entlang der Hyphen als birnenförmige Strukturen. Trichophyton-Arten haben Makrokonidien mit glatten, zylindrischen Wänden. Ihre Mikrokonidien sind zahlreich und kugel- oder birnenförmig; sie erscheinen in Clustern entlang der Hyphen.

Konidien bilden die Grundlage der Speziesbestimmung bei Dermatophyten. Da Dermatophyten im verhornten, nicht lebensfähigen Gewebe des Menschen nur Hyphen und Arthrosporen bilden, müssen sie im Labor kultiviert werden, um Konidien zur Identifikation auszubilden. Die Kolonien wachsen bei Raumtemperatur auf Sabouraud-Agar; Farbe, Textur und Morphologie der Kolonien unterstützen ebenfalls die Speziesbestimmung.

Pathogenese

Zu den Wirtsfaktoren, die die Entwicklung von Dermatophytosen begünstigen, zählen genetische Anfälligkeit, Hautabschürfungen, okklusive Kleidung, Schuhe oder Verbände sowie das Vorliegen anderer Hauterkrankungen wie atopischer Dermatitis. Dermatophyten dringen in verhorntes Hautgewebe ein, indem sie Keratinasen produzieren - Enzyme, die Keratin abbauen. Während sie an der Haut haften und in sie eindringen, rufen Dermatophyten unterschiedliche klinische Reaktionen hervor. Die meisten Läsionen bleiben auf eine anatomische Region begrenzt und können selbstlimitierend sein. Weit verbreitete Dermatophytosen wurden jedoch bei AIDS-Patienten, bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie sowie bei endokrinologischen Erkrankungen wie dem Cushing-Syndrom beobachtet. Die pathogenen Merkmale oberflächlicher Dermatophytose-Hautinfektionen sind vielfältig und hängen sowohl vom Pilz als auch von der Wirtsreaktion ab.

Trichophyton ist auch die Bezeichnung für einen Rohextrakt bestimmter Dermatophyten, der bei den meisten Erwachsenen eine tuberkulinähnliche Reaktion auslöst. Zwei Moietäten des Galactomannan-Peptids sind für die Antigenreaktion verantwortlich. Der Kohlenhydratanteil verursacht eine Sofortreaktion, während der Peptidanteil mit einer verzögerten Reaktion und möglicherweise auch mit Immunität assoziiert ist. Die Resistenz gegen eine Infektion wird durch T-Zellen vermittelt und kann nach einer Infektion erworben werden. Sie variiert jedoch in Dauer und Ausmaß in Abhängigkeit von Wirtsfaktoren, Pilzart und Infektionsort.

Klinische Befunde

Oberflächliche Mykosen werden nach dem Infektionsort benannt, der meist der Lokalisation der Infektion entspricht. Das Ausmaß der Entzündung wird häufig durch die Herkunft des Pilzes bestimmt. Anthropophile Dermatophyten führen beim Menschen zu einer milderen Immunantwort als zoophile Pilze. Der anthropophile M audouinii verursacht weniger Entzündung als der zoophile M canis. Tabelle 1 zeigt die mikrobiologischen Differenzialdiagnosen der unten beschriebenen klinischen Syndrome.

Tinea capitis

Tinea capitis (Kopfringelflechte) betrifft hauptsächlich vorpubertäre Kinder im Alter von 4 bis 14 Jahren. Sie tritt am häufigsten bei beengten Wohnverhältnissen und in Armutsgebieten auf. Die Infektion des Haarschafts unterscheidet sie von anderen Dermatophytosen, die die unbehaarte Haut betreffen. Tinea capitis wird häufig nach einem von drei mikroskopisch erkennbaren Invasionsmustern eingeteilt: Endothrix, Ektothrix oder Favus. Endothrix-Infektionen befallen das Innere des Haarschafts, während die Cuticula erhalten bleibt; klinisch zeigt sich dies als einfache Schuppung der Kopfhaut. Das Bild kann einer seborrhoischen Dermatitis oder Psoriasis ähneln. Graue, kahle Areale mit minimaler oder fehlender Entzündung oder eine "Black-Dot"-Alopezie, bei der Haare an der Wurzel abbrechen, können auftreten.

Ektothrix-Infektionen verursachen graue oder schuppige Areale mit Haarverlust und geringer oder fehlender Entzündung. Auch hier ist das "Black-Dot"-Erscheinungsbild typisch. Kerionen und ausgeprägte entzündliche Läsionen können auftreten, da Dermatophyten bei Ektothrix-Infektionen sowohl die Innen- als auch die Außenseite des Haarschafts und der Follikel befallen. Kerionen sind weiche, eiternde und meist schmerzhafte Knoten. Sie treten am häufigsten bei M canis und selten bei Trichophyton mentagrophytes oder Trichophyton verrucosum auf.

Favus führt zu verkrustetem und verfilztem Haar auf der Kopfhaut mit so ausgeprägter Invasion, dass häufig eine dauerhafte Alopezie resultiert. Favus wird hauptsächlich in Osteuropa und Afrika beobachtet.

Tinea Barbae

Tinea barbae betrifft - ähnlich wie Tinea capitis - Haarfollikel und Haarschäfte, jedoch im Gesichtsbereich. Sie wird oft erst erkannt, wenn mehrere Behandlungsversuche mit antibakteriellen Mitteln erfolglos geblieben sind. Betroffene Haare lassen sich im Gegensatz zur bakteriellen Follikulitis leicht entfernen; bei bakterieller Follikulitis sind die Haare gegen Entfernung resistent. Die häufigsten Erreger zoophiler Dermatophyten bei Tinea barbae sind T mentagrophytes und T verrucosum. Die Erkrankung beginnt meist mit einem kleinen Cluster follikulärer Pusteln und entwickelt sich zu einem weichen, erythematösen, tumorähnlichen Abszess.

Tinea Corporis

Tinea corporis (Ringelflechte) betrifft vor allem Läsionen der unbehaarten bzw. glatten Haut, kann jedoch auch durch Ausdehnung von Kopfhaut- oder Leisteninfektionen entstehen. Die Läsionen sind meist scharf begrenzt und ringförmig mit erhabenem Rand. Das Spektrum reicht von milden Verläufen bis zu stark entzündlichen Infektionen mit Pusteln, Bläschen und ausgeprägter Rötung. Der zentrale Bereich kann braun oder hypopigmentiert werden und weniger schuppen, während sich der aktive Rand weiter ausdehnt.

Tinea Cruris

Tinea cruris (Leistenpilz) tritt häufiger bei Männern auf und kann den Perineal-, Anal- und Oberschenkelbereich betreffen, jedoch selten den Hodensack. (Candida-Infektionen betreffen hingegen typischerweise den Hodensack.) Typisch sind beidseitig asymmetrische erythematöse Plaques mit distal progredienten Rändern in der Leistenregion. Häufig ist die Mitte abgeblasst, und der aktive erythematöse Rand ist mit Bläschen oder Papeln besetzt. Juckreiz und Brennen sind häufig.

Die Infektion wird meist vom Fuß des Patienten in die Leiste übertragen. Tinea cruris tritt häufig im Sommer nach Schwitzen oder dem Tragen nasser Kleidung auf. Sie kann auch im Winter auftreten, wenn mehrere Kleidungsschichten getragen werden und dadurch warme, feuchte Bedingungen entstehen, die das Pilzwachstum begünstigen.

Tinea Pedis

Tinea pedis (Fußpilz) ist die häufigste dermatophytische Infektion insgesamt und wird meist durch den anthropophilen Erreger T rubrum verursacht. Okklusive Schuhe fördern Wärme und Schwitzen und schaffen dadurch ideale Bedingungen für Pilzwachstum. Tinea pedis manifestiert sich in vier Hauptformen: (a) interdigital mit Erythem, Mazeration und Schuppung; (b) "Mokassinfuß" mit Erythem und dicken hyperkeratotischen Schuppen; (c) entzündlich mit Bläschen, meist am medialen Fuß; (d) selten ulzerierend in den Zwischenzehenräumen, häufig bakteriell superinfiziert und oft bei immungeschwächten Patienten. Bei bestehender Tinea unguium kann Tinea pedis durch wiederholte Reinfektion vom Nagel persistieren.

Tinea Unguium

Tinea unguium (Onychomykose) ist eine Infektion der Finger- oder Fußnägel. Sie beginnt meist am vorderen Nagelrand oder am lateralen Rand und breitet sich auf die Nagelplatte aus; es entstehen trübe, kreidige oder gelbliche Nagelverfärbungen. Der Nagel kann sich zudem verdicken und brüchig werden. Entzündliche Veränderungen der periungualen Haut einschließlich Paronychie treten bei Tinea unguium nicht auf. Fußnägel sind häufiger betroffen als Fingernägel, und die Inzidenz steigt mit dem Alter.

Nicht-dermatophytische Schimmelpilze wie Scopulariopsis und Scytalidium-Arten, Acremonium, Fusarium und Candida-Arten verursachen etwa 5 % der Pilzerkrankungen der Nägel. Diese Prävalenz variiert geografisch; in Südostasien können diese Schimmelpilze bis zu 50 % aller Nagelmykosen ausmachen. Die Differenzierung ist wichtig, da nicht alle Erreger gleich auf dieselbe Therapie ansprechen.

Tinea Incognito

Tinea incognito bezeichnet dermatophytische Infektionen mit maskiertem Erscheinungsbild, meist infolge einer Behandlung mit topischen Steroiden, durch die charakteristische klinische Merkmale verloren gehen. Steroide können die Entzündung vorübergehend reduzieren, der Pilz kann jedoch aufgrund der beeinträchtigten Immunantwort ungehindert weiterwachsen. Der Ausschlag verändert sich so, dass schuppende Ränder verschwinden, die Begrenzungen unregelmäßig werden und sich ein zuvor lokalisierter Prozess ausweiten kann. Die Diagnose ist oft einfach, wenn die Steroidbehandlung für einige Tage pausiert wird: Die Schuppung tritt wieder auf, und Hyphen werden mikroskopisch sichtbar. Tinea incognito wird häufig in der Leiste, im Gesicht und an den Händen beobachtet.

Dermatophytid

Dermatophytid bzw. "Id"-Reaktion ist eine allergische Reaktion auf eine Tinea-Erkrankung, die eine sterile Dermatitis an entfernten Körperstellen verursacht. Am häufigsten zeigt sich dies bei Patienten mit Tinea pedis, die Juckreiz und Brennen an den Händen entwickeln, meist an den Seiten der Finger nahe der Beugefalte. Es können Bläschen auftreten, die sich zu großen Blasen (Bullae) ausweiten. Eine Abschuppung der Handinnenflächen und Fußsohlen ist seltener und verläuft meist ohne Entzündung. Die Läsionen persistieren, bis der primäre Prozess abklingt.

Tinea Versicolor

Tinea versicolor ist eine häufige Pilzinfektion der oberflächlichen Hautschichten, verursacht durch Arten der Gattung Malassezia, insbesondere Malassezia furfur, früher bekannt als Pityrosporum orbiculare und Pityrosporum ovale. Diese Organismen sind lipophil und nutzen Fettsäuren mittlerer Kettenlänge. Sie gehören zur normalen Hautflora, doch bestimmte Bedingungen begünstigen ihre Vermehrung, z. B. Überhitzung, hohe Luftfeuchtigkeit, Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, Mangelernährung, Verbrennungen, Cushing-Syndrom, Kortikosteroidtherapie oder andere Formen der Immunsuppression.

Klinisch zeigt Tinea versicolor eine charakteristische Verteilung und Morphologie. Die Erkrankung beginnt mit kleinen, kreisrunden Makulae unterschiedlicher Farbe (daher "versicolor"), z. B. weiß, rosa oder braun, die radial wachsen. Die unterschiedliche Färbung beruht auf der pathologischen Wirtsreaktion. Rötliche Makulae oder Flecken entstehen durch eine hyperämische Entzündungsreaktion. Hypopigmentierte Läsionen resultieren aus Störungen der Melanosomenbildung und der Pigmentübertragung auf Keratinozyten. Braune oder dunkle Makulae oder Flecken stehen ebenfalls mit veränderten Melanosomen in Zusammenhang. Bei jeder betroffenen Person ist die Läsionsfarbe typischerweise einheitlich. Am häufigsten ist der obere Rumpf betroffen, da in talgreichen Arealen die höchste Organismendichte vorkommt. Im Sommer fallen die Läsionen häufig stärker auf, weil hypopigmentierte Bereiche deutlicher zum sonnengebräunten Umfeld kontrastieren. Meist sind die Läsionen asymptomatisch, bei Entzündung kann jedoch Juckreiz auftreten.

Diagnose

Neben der klinischen Erkennung und Diagnosestellung anhand des Erscheinungsbildes sind drei spezielle Techniken zur Abklärung und sichereren Diagnostik oberflächlicher Mykosen hilfreich: UV-Licht-Untersuchung, direkte Mikroskopie und Kultur. Die Untersuchung der Haut mit UV-Licht (Wood-Lampe) ist nur bei Infektionen - vor allem bei Tinea capitis oder corporis - durch bestimmte Arten wie M audouinii, M canis und T schoenleinii sinnvoll. Diese Infektionen fluoreszieren blau-grün.

Proben für Mikroskopie oder Kultur werden mit Rasiermesser oder Skalpell durch Abschaben von verhorntem bzw. schuppigem Material vom Rand der jüngsten Läsion entnommen. Nagelabschabungen eignen sich besonders gut, wenn der Bereich unterhalb der Nagelplatte zunächst gereinigt wird und anschließend eine Probe auf einem Objektträger oder zur Anzucht entnommen wird. Einige Tropfen 10-20%ige KOH-Lösung werden auf den Objektträger gegeben, um das Keratin aufzulösen. Erwärmung beschleunigt den Prozess. So lassen sich bei Dermatophyten Hyphen nachweisen, bei Candida- und Tinea-versicolor-Infektionen Hyphen und Sporen.

Da KOH-Feuchtpräparate keine Differenzierung der Dermatophytenarten erlauben, sollten die Organismen kultiviert werden, um die charakteristischen Konidienformen sichtbar zu machen. Klinisch ist eine Artbestimmung meist nicht erforderlich, da topische und orale Wirkstoffe in der Regel alle Dermatophyten abdecken. Eine Artbestimmung ist jedoch wichtig bei Kopfhautinfektionen, schweren oder entzündlichen Hautinfektionen sowie bestimmten Nagelinfektionen, da bei Kopfhautinfektionen eine systemische Therapie erforderlich ist, die Behandlung langwierig und kostspielig sein kann und eine Spezies-Identifikation die Prävention zoophiler Infektionen unterstützen kann. Einige Nagelinfektionen werden durch Schimmelpilze (z. B. Scopulariopsis-Arten) verursacht, die trotz äußerlicher Ähnlichkeit mit Dermatophytosen nicht auf dieselbe Therapie ansprechen. Kulturen werden meist auf Sabouraud-Agar-Stäbchen angelegt und bei Raumtemperatur 1-3 Wochen inkubiert. Der spezifische Dermatophyt wird anhand der Koloniefarbe, Textur sowie durch Lichtmikroskopie der morphologischen Muster identifiziert.

Die Diagnose von Tinea versicolor erfolgt mittels Wood-Lampe, die eine unregelmäßige weiß-gelbe Fluoreszenz zeigt, obwohl manche Läsionen nicht fluoreszieren. KOH-Feuchtpräparate zeigen kurze, breite Hyphen und Cluster von Knospenzellen, häufig als "Spaghetti und Fleischbällchen" beschrieben. Eine Kultivierung ist möglich, aber selten indiziert; sie erfordert die Zugabe von Öl zum Kultivierungsmedium, da der Erreger lipophil ist.

¹ Anthropophil. ² Zoophil. ³ Geophil.

Therapie

Die Behandlungsgrundsätze werden unten entsprechend der jeweiligen klinischen Präsentation dargestellt. Die meisten Tinea-Infektionen der Haut können mit topischen Wirkstoffen, z. B. einem Imidazol, zweimal täglich über 2 oder 3 Wochen behandelt werden. Terbinafin ist sowohl topisch als auch oral verfügbar und scheint wirksamer zu sein, mit kürzerer Behandlungsdauer und länger anhaltender klinischer Wirkung. Terbinafin und neuere verwandte Wirkstoffe blockieren die Ergosterol-Synthese in einem früheren Schritt als Azolpräparate.

Bei ausgedehnten Infektionen über große Flächen oder bei besonders entzündlichen Verläufen sind systemische Medikamente angezeigt. Bei Haar- und Nagelinfektionen ist eine Adaptierung vor der systemischen Therapie wichtig. Mehrere orale Arzneimittel wie Itraconazol, Fluconazol und Terbinafin können täglich oder in sogenannten "Puls"-Regimen dosiert werden, um Keratin-gewebserkrankungen wirksam zu behandeln. Das Prinzip der Pulstherapie nutzt den Wirkstoffeinbau in den Nagel, sodass die Gesamtdosis verringert werden kann. Dazu werden erhöhte Dosen wiederholt über kurze Intervalle verteilt verabreicht, die der Nagelwachstumszeit entsprechen. Beispielsweise wird eine etwas höhere Tagesdosis 1 Woche pro Monat über die geschätzte Dauer der Nagelerneuerung gegeben.

Zur Behandlung der Tinea versicolor wird eine 2,5%ige Selen-Sulfid-Suspension täglich für 10 Minuten vom Hinterkopf bis zu den Oberschenkeln aufgetragen, und zwar über 7 Tage. Ein weiteres gängiges Schema ist das Auftragen der Lotion und anschließendes Abwaschen nach 24 Stunden, einmal wöchentlich über einen Monat. Antimykotische Cremes sind ebenfalls hilfreich. Einmalige orale Behandlungen mit Ketoconazol, Itraconazol oder Fluconazol haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Zu wichtigen Begleitmaßnahmen zur Minimierung von Reinfektionen gehört das Entsorgen oder Auskochen häufig getragener Kleidungsstücke mit Hautkontakt. Die Läsionen können Monate benötigen, bis sie abheilen, da die Depigmentierung trotz Eradikation des Pilzes persistieren kann.

Prävention und Kontrolle

Je nach Typ und anatomischer Lokalisation haben sich mehrere Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle von Dermatophyten als hilfreich erwiesen. Generell unterstützen eine saubere, trockene Hautoberfläche, das Vermeiden okklusiver Handschuhe oder okklusiven Schuhwerks, das Tinea unguium, Tinea manuum oder Tinea pedis begünstigt, sowie das Vermeiden schweißdurchfeuchteter Kleidung, die Tinea versicolor begünstigt, die Infektionskontrolle. Eine regelmäßige Reinigung von Duschen und Umkleidebereichen in öffentlichen Schwimmbädern mit Bleichmittel gilt als wirksam gegen einige Infektionen. Als hilfreich wird auch die individuelle Anwendung von Substanzen wie Fußpuder angesehen.

Prävention und Kontrolle von Dermatophytosen

Prophylaktische Maßnahmen

• Kontakt mit Tieren oder Gegenständen identifizieren und vermeiden, die Dermatophyten beherbergen könnten.
• Kleidung auskochen oder in einer gewerblichen Einrichtung reinigen lassen.
• Öffentliche Duschen und Baderäume desinfizieren.

Isolationsmaßnahmen

• Keine.