Amöbischer Leberabszess

Klinische Befunde

Zeichen und Symptome

Ein amöbischer Leberabszess ist die häufigste extraintestinale Manifestation der Amöbiasis. Patientinnen und Patienten klagen möglicherweise über Schmerzen im rechten Oberbauch, die dumpf oder pleuritisch sein können. Häufig strahlen die Schmerzen in die rechte Schulter aus. Weniger als 50 % der Patientinnen und Patienten haben eine vergrößerte Leber. Im akuten Stadium besteht typischerweise Fieber. Wenn die Symptome länger als 2 Wochen andauern, liegt Fieber bei weniger als der Hälfte der Patientinnen und Patienten vor. Respiratorische Symptome wie Husten können auch ohne pulmonales Krankheitsbild auftreten und mitunter die einzige Beschwerde sein. Im subakuten Stadium ist Gewichtsverlust häufig. Durchfall tritt bei weniger als einem Drittel der Patientinnen und Patienten mit amöbischem Leberabszess auf.

Da die Symptomatik subtil sein oder andere Ursachen für Bauchschmerzen und Fieber nachahmen kann, berücksichtigen Klinikerinnen und Kliniker häufig das Gesamtsymptommuster zusammen mit der Reise- oder Expositionsanamnese.

Bei der Untersuchung können Bauchschmerzen, eine druckschmerzhafte Hepatomegalie sowie Rasselgeräusche basal über der rechten Lunge festgestellt werden. Ikterus ist selten.

Labordiagnostik

Patientinnen und Patienten mit amöbischem Leberabszess können eine Leukozytose ohne Eosinophilie, eine erhöhte alkalische Phosphatase sowie eine milde Anämie aufweisen. Bei schwerer Erkrankung sind die Transaminasen erhöht. Weitere Befunde sind eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und Proteinurie.

Diese Auffälligkeiten sind unspezifisch und können die Diagnose für sich allein nicht bestätigen. Im entsprechenden klinischen Kontext unterstützen sie jedoch den Verdacht auf eine amöbische Lebererkrankung.

Bildgebung

Die Ultraschalluntersuchung der Leber kann einen runden oder ovalen hypoechogenen Bereich zeigen, der an die Leberkapsel angrenzt und keine signifikanten Wandreflexionen aufweist. Es handelt sich häufig um eine einzelne Läsion im rechten Leberlappen. Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) sind empfindliche Verfahren zum Nachweis einer Leberbeteiligung; der Nachweis einer Raumforderung ist jedoch nicht spezifisch für einen amöbischen Abszess. Mit beiden Untersuchungen lassen sich Anzahl und Größe der Läsionen bestimmen; diese Informationen können zur Verlaufskontrolle genutzt werden.

Bildgebende Befunde allein erlauben keine sichere Abgrenzung eines amöbischen Abszesses von bakteriellen oder malignen Läsionen. Daher müssen sie im Zusammenhang mit klinischen, laborchemischen und serologischen Daten interpretiert werden.

Differentialdiagnose

Ein amöbischer Leberabszess muss von anderen Raumforderungen der Leber abgegrenzt werden, darunter bakterielle Abszesse, Echinokokkenzysten, Hepatome und metastatische Karzinome.

Komplikationen

Amöbische Leberabszesse können rupturieren und sich auf umliegendes Gewebe ausbreiten, einschließlich des Pleuraspalts, des Lungenparenchyms und des Perikards. Ein Pleuraerguss kann auch ohne eindeutig nachweisbare Ruptur des Abszesses vorliegen.

Pleuropulmonale Amöbiasis. Die pleuropulmonale Erkrankung ist die häufigste Komplikation eines amöbischen Leberabszesses und manifestiert sich meist mit Husten und pleuritischen Brustschmerzen. Befunde können einen serösen Erguss zeigen, ohne dass dies eine disseminierte Erkrankung bedeutet. Ein amöbisches Empyem mit "Sardellenpasteten"-Material bei der Drainage tritt bei Ruptur des Abszesses in den Pleuraspalt auf und ist mit erhöhter Mortalität verbunden. Eine Konsolidierung des Lungenparenchyms kann durch eine kontinuierliche Ausbreitung von einem Leberabszess entstehen. Patientinnen und Patienten mit hepatobronchialer Fistel haben produktiven Husten mit großen Mengen Sputum und nekrotischem Material; im Sputum sind möglicherweise Amöben nachweisbar.

Peritoneale Amöbiasis. Eine peritoneale Amöbiasis tritt bei 2-7 % der Patientinnen und Patienten mit amöbischem Leberabszess auf und ist die zweithäufigste Komplikation. Das klinische Bild kann so dramatisch sein, dass es eine perforierte Eingeweidewand simuliert. Alternativ verläuft es schleichend, mit langsamem Austritt von Organismen in den Peritonealraum.

Perikardiale Amöbiasis. Die perikardiale Erkrankung ist eine seltene, aber schwere Komplikation des amöbischen Leberabszesses. Sie entsteht meist durch die Ruptur eines Abszesses im linken Leberlappen und präsentiert sich mit Fieber und Brustschmerzen. Darauf können eine kongestive Herzinsuffizienz, Tamponade und Schock folgen.

Zerebrale Amöbiasis. Die zerebrale Amöbiasis ist selten; in klinischen Serien werden weniger als 0,1 % der Patientinnen und Patienten berichtet. Autopsieserien von Patientinnen und Patienten mit bekannter Amöbiasis zeigen eine Beteiligung des zentralen Nervensystems von 1-2 %. Ein zerebraler Abszess sollte bei einer Person mit bekannter Amöbiasis vermutet werden, wenn Veränderungen des mentalen Status oder fokale neurologische Zeichen vorliegen.

Genitourinale Amöbiasis. Niereninfektionen können entweder durch direkte Ausbreitung der hepatischen Erkrankung oder durch hämatogene bzw. lymphatische Streuung entstehen. Genitale Läsionen entstehen typischerweise aus Fisteln bei hepatischer oder kolischer Erkrankung und zeigen sich als schmerzhafte Ulzera mit reichlichem Ausfluss.

Diagnose

Die Diagnose einer intestinalen Infektion mit E histolytica oder E dispar erfolgt durch den Nachweis von Zysten oder Trophozoiten im Stuhl oder durch die Untersuchung von Biopsien der Mukosa. Amöbische Trophozoiten werden durch viele Substanzen zerstört, darunter Antibiotika, Antidiarrhoika, Bariumsulfat und Leitungswasser. Daher sollten Stuhlproben als Nasspräparate innerhalb von 20 Minuten nach der Probenentnahme angefertigt und unverzüglich untersucht werden. Eine Färbung mit Jod und Trichrom maximiert die Ausbeute positiver Proben. Pathogene Trophozoiten von E histolytica lassen sich von nichtpathogenen Arten durch das Vorhandensein aufgenommener Erythrozyten im Organismus unterscheiden.

Ein sorgfältiger Umgang mit der Probe und die Untersuchung durch erfahrenes Personal sind entscheidend, da Organismen übersehen werden können, wenn die Probe verzögert oder unsachgemäß verarbeitet wird.

Die Serologie ist für die Diagnostik einer Infektion mit E histolytica nützlich. Antikörper gegen die Amöbe bilden sich nur bei einer Infektion mit E histolytica und nicht bei E dispar. Bei invasiver Kolitis oder Leberabszess können die Antikörper anfangs negativ sein, werden aber bei 85-95 % der Patientinnen und Patienten innerhalb von 7-10 Tagen positiv. Die Antikörper erlauben keine Unterscheidung zwischen aktueller und früherer Infektion, da sie über Jahre positiv bleiben können.

Monoklonale Antikörper und die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) sind neuere Methoden zur Diagnostik einer amöbischen Infektion und erlauben offenbar die Unterscheidung zwischen E histolytica und E dispar. In vorläufigen Studien wurde zur Differenzierung ein Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) mit monoklonalen Antikörpern gegen eine Region mit epitopspezifischem Nachweis für E histolytica eingesetzt.

Wenn diese Methoden breiter verfügbar werden, können sie die Genauigkeit und Geschwindigkeit der Diagnostik verbessern, insbesondere in Referenzlaboren.

Ein amöbischer Leberabszess sollte bei jeder Patientin und jedem Patienten mit unauffälliger Bauchuntersuchung und entsprechenden Risikofaktoren, wie z. B. einer kürzlich erfolgten Reise in ein Endemiegebiet, in Betracht gezogen werden. Sobald radiologisch eine Flüssigkeitsansammlung in der Leber nachgewiesen ist, ist es wichtig, amöbische von pyogenen Abszessen zu unterscheiden. Die Serologie ist dabei erneut hilfreich, kann jedoch in der ersten Woche der Infektion negativ sein. Häufig ist eine perkutane Aspiration der Flüssigkeit erforderlich, um Zysten und Trophozoiten nachzuweisen. Amöben lassen sich im Verkäsungszentrum eines Abszesses nicht finden; Gram-Färbung, Kultur und Serologie unterscheiden jedoch üblicherweise amöbische von anderen Abszessen.

Die Diagnose anderer extraintestinaler Infektionslokalisationen setzt einen klinischen Verdacht im passenden Kontext voraus, etwa bei Patientinnen und Patienten mit bekanntem amöbischem Abszess. Der Nachweis von Amöben an diesen extrahepatischen Orten ist nicht immer zwingend erforderlich, wird jedoch häufig durchgeführt, da bei Empyemen, Peritonealbeteiligung und meist auch bei Perikardbeteiligung eine Drainage erforderlich ist.

Therapie

Die Behandlung der amöbischen Erkrankung erfordert sowohl die Eliminierung der Trophozoiten aus dem Darm oder aus extraintestinalen Lokalisationen als auch die Eliminierung der Zysten aus dem Darm. Wenn kein luminal wirksames Mittel zur Eradikation der Zysten eingesetzt wird, kann es zu Rezidiven kommen.

Metronidazol ist das bevorzugte Mittel zur Behandlung der amöbischen Kolitis. Dosierungen von 750 mg dreimal täglich über 5-10 Tage sind äußerst wirksam, und das Medikament kann oral oder intravenös verabreicht werden. Nebenwirkungen sind meist gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Metronidazol und Alkohol kann eine Disulfiram-ähnliche Reaktion auftreten. Das Medikament birgt bei Schwangeren ein potenzielles teratogenes Risiko; da die Amöbiasis in der Schwangerschaft jedoch häufig schwerer verläuft, wird eine Behandlung in der Regel empfohlen. Bei mehr als 2500 Frauen, die während der Schwangerschaft unbeabsichtigt mit Metronidazol behandelt wurden, wurden keine teratogenen Effekte beobachtet. In Europa sind zwei weitere Nitroimidazol-Antibiotika (Tinidazol und Ornidazol) verfügbar, die eine wirksame Therapie bieten und mit weniger Nebenwirkungen als Metronidazol einhergehen. Diese Medikamente sind in den Vereinigten Staaten nicht erhältlich.

Tetrazyklin oder Erythromycin sind wirksame Therapien bei milderen Kolitisformen. Da diese Medikamente Amöben in der Leber nicht eliminieren, sollte ihre Anwendung vermutlich auf Patientinnen und Patienten beschränkt werden, die Metronidazol nicht vertragen. Emetin und Dehydroemetin weisen eine relativ hohe Toxizität auf und müssen unter Überwachung verabreicht werden. Sie bieten keinen Vorteil gegenüber der Standardtherapie mit Metronidazol.

Zur Eradikation von Zysten nach der Behandlung mit Metronidazol oder anderen Mitteln stehen drei luminal wirksame Substanzen zur Verfügung. Diloxanidfuroat hat eine Wirksamkeit von über 90 %, muss aber in den USA über die Centers for Disease Control and Prevention bezogen werden. Iodoquinol (Diiodohydroxychinolin) erfordert eine 20-tägige Therapie und ist in den USA nur eingeschränkt verfügbar. Aufgrund des hohen Jodgehalts kann es die Schilddrüsenfunktionstests beeinflussen und sollte bei Jodallergie vermieden werden. Weitere Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, Fieber und Kopfschmerzen. Paromomycin ist ein nicht resorbierbares Aminoglykosid, das Durchfall verursachen kann. Es wird häufig in Situationen bevorzugt, in denen eine systemische Resorption unerwünscht ist, z. B. in der Schwangerschaft.

Ein amöbischer Leberabszess spricht gut auf eine medikamentöse Therapie an; Metronidazol ist wie bei der intestinalen Erkrankung das Mittel der Wahl. Eine 5- bis 10-tägige Behandlung führt zu einer Heilungsrate von über 95 %. Die Rolle von Aspirations- oder Drainageverfahren ist unklar, sie werden jedoch meist nicht benötigt. Aufgrund der hohen Ansprechrate auf die medikamentöse Therapie wird eine Aspiration wahrscheinlich nur in wenigen klar definierten Situationen empfohlen. Bei Patientinnen und Patienten, die sich innerhalb von 3 Tagen nach Therapiebeginn klinisch nicht bessern, wird eine Aspiration zur Diagnosesicherung und zum Ausschluss anderer Abszessursachen, z. B. bakterieller Infektionen, durchgeführt. Eine Aspiration ist auch angezeigt, wenn ein Abszess rupturiert ist oder eine Ruptur droht, beispielsweise bei einer großen Flüssigkeitsansammlung, die nur von einer dünnen Schicht Lebergewebe umgeben ist. Wenn ein Abszess im linken Leberlappen das Perikard zu involvieren droht, sollte eine Aspiration erfolgen.

Die medikamentöse Therapie ist grundsätzlich ausreichend bei Amöbiasis im Genitourinaltrakt, im zentralen Nervensystem und im Lungenparenchym. Eine Beteiligung von Perikard und Pleuraspalt kann eine Drainage erfordern, da es dort zur Ausbildung von Lokulationen kommen kann. Im Allgemeinen werden Behandlungsregime kombiniert: ein gewebewirksames Mittel für invasive Erkrankungen wird mit einem luminal wirksamen Mittel zur Eliminierung intestinaler Zysten kombiniert, um Rezidive und eine fortlaufende Übertragung zu verhindern.

Prognose

Obwohl eine Infektion mit E histolytica beeinträchtigend sein kann, ist sie in der Regel nicht lebensbedrohlich. Sobald die Infektion erkannt ist, steht eine wirksame Behandlung zur Verfügung. Rezidive oder Reinfektionen sind nicht ungewöhnlich. Nur eine kleine Minderheit der Patientinnen und Patienten entwickelt schwere Komplikationen wie Kolonperforation, toxisches Megakolon, einen rupturierten Leberabszess oder zerebrale Amöbiasis.

Prävention und Kontrolle

Die Prävention der amöbischen Infektion wird durch wirksame Abwassersanierung und eine saubere Wasserversorgung deutlich verbessert. Zysten sind gegen Chlorierung resistent, aber Jod oder Abkochen reicht aus, um den Erreger abzutöten. Gesundheitsbildung und Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zur Identifikation und Behandlung von Überträgern können die Ausbreitung der Erkrankung begrenzen. Reisende in Endemiegebiete sollten ungeschältes Obst und Gemüse vermeiden und kein Wasser trinken, es sei denn, es wurde angemessen behandelt. Mehrere Impfstoffe gegen E histolytica befinden sich in der Entwicklung und könnten nach ihrer Zulassung die wirksamste Kontrollmaßnahme darstellen.

Gute Händehygiene, eine sichere Lebensmittel- und Wasserversorgung sowie eine zeitnahe Abklärung gastrointestinaler oder hepatischer Symptome sind für Personen in oder aus Endemiegebieten wichtig. Personen mit Fragen zum individuellen Risiko oder zu Präventionsmaßnahmen sollten dies mit einer Ärztin oder einem Arzt besprechen.